Formularz zgłoszeniowy

Wypełnij formularz zgłoszeniowy i weź udział w projekcie Teleopieki z towarzyszącymi usługami Wsparcia Psychologicznego dla Wrocławskich Seniorów.

Krok 1

Sprawdź czy spełniasz warunki udziału w projekcie (musisz spełniać wszystkie łącznie)

Wszystkie pola oznaczone gwiazdką są wymagane

Mieszkasz we Wrocławiu * Posługujesz się językiem polskim w stopniu co najmniej komunikatywnym * Posiadasz Wrocławską Kartę Seniora * Zobacz jak założyć kartę. Masz 60 lat lub więcej * Posiadasz telefon komórkowy lub stacjonarny w miejscu zamieszkania * Potrafisz wskazać co najmniej jedną osobę w swojej Sieci Pomocowej * Dowiedz się więcej o Sieci Pomocowej

Wpisz numer swojej Wrocławskiej Karty Seniora Pole wymagane! Proszę uzupełnić poprawny numer karty *

Zaznacz jaki rodzaj Wrocławskiej Karty Seniora posiadasz *

Srebrna Wrocławska Karta Seniora Złota Wrocławska Karta Seniora Szmaragdowa Wrocławska Karta Seniora

Świetnie!

Świetnie! Spełniasz kryteria formalne udziału w Projekcie. Pamiętaj, nie oznacza to jeszcze, że zostałeś zakwalifikowany do udziału w Projekcie. Proszę odpowiedz na kilka dodatkowych pytań, które pozwolą nam przyznać Ci dodatkowe punkty w rekrutacji.

Krok 2

Sprawdź czy spełniasz kryteria dodatkowe, które mogą zwiększyć Twoją szansę w projekcie!

Chorujesz na choroby z ryzykiem nagłych zdarzeń zagrożenia życia Chorujesz na depresję lub zaburzenia lękowe Masz orzeczoną niepełnosprawność umiarkowaną lub znaczną lub sprzężone niepełnosprawności (w rozumieniu Ustawy o pomocy społecznej) Jesteś osobą w stanie uniemożliwiającym samodzielne wyjście z domu Byłeś(-aś) w szpitalu przez co najmniej 1 miesiąc w ostatnich 3 miesiącach Prowadzisz samodzielnie gospodarstwo domowe (mieszkasz sam(-a))

Oświadczenie

Oświadczam, że zaznaczone kryteria dodatkowe i formalne są zgodne ze stanem faktycznym. *

Świetnie!

Dziękujemy, że wskazałeś(-aś) nam dodatkowe kryteria, na ich podstawie przyznamy Ci punkty w rekrutacji. Pamiętaj, nie oznacza to jeszcze, że zostałeś(-aś) zakwalifikowany (-na) do udziału w Projekcie. Proszę odpowiedz na kilka dodatkowych pytań, które pozwolą nam przyznać Ci dodatkowe punkty w rekrutacji

Krok 3

Korzystanie z usług Teleopieki w Projekcie wymaga wskazania przez Ciebie przynajmniej jednej osoby do kontaktu w razie zgłoszeń SOS tzw. Sieci Pomocowej.

Imię osoby kontaktowej * Pole wymagane! Proszę uzupełnić imię osoby kontkatowej Nazwisko osoby kontaktowej * Pole wymagane! Proszę uzupełnić nazwisko osoby kontkatowej Telefon osoby kontaktowej * Pole wymagane! Proszę uzupełnić numer osoby kontkatowej Jak daleko od Ciebie mieszka? (podaj orientacyjnie w kilometrach) * Pole wymagane! Proszę uzupełnić liczbę kilometrów

Czy osoba ta posiada klucze do Twojego mieszkania?

Tak Nie

Imię drugiej osoby kontaktowej Nazwisko drugiej osoby kontaktowej Telefon drugiej osoby kontaktowej Jak daleko od Ciebie mieszka druga osoba kontaktowa? (podaj orientacyjnie w kilometrach)

Czy druga osoba kontktowa ta posiada klucze do Twojego mieszkania?

Tak Nie

Imię trzeciej osoby kontaktowej Nazwisko trzeciej osoby kontaktowej Telefon trzeciej osoby kontaktowej Jak daleko od Ciebie mieszka trzecia osoba kontaktowa? (podaj orientacyjnie w kilometrach)

Czy trzecia osoba kontktowa ta posiada klucze do Twojego mieszkania?

Tak Nie

Pamiętaj

Przekaż osobom, które chcesz zgłosić do Sieci Pomocowej, że będziesz Uczestnikiem Projektu. Poproś je, aby wyraziły zgodę na dołączenie do Sieci i wyjaśnij im ich rolę. Jeśli takie osoby nie będą chciały pełnić tej roli - powiadom nas.

Pamiętaj!

Przekaż osobom, które chcesz zgłosić do Sieci Pomocowej, że będziesz Uczestnikiem Projektu. Poproś je, aby wyraziły zgodę na dołączenie do Sieci i wyjaśnij im ich rolę. Jeśli takie osoby nie będą chciały pełnić tej roli- powiadom nas.

Krok 4

Przedstaw się. Pamiętaj - wszystkie poniższe informacje są nam niezbędne do realizacji na Twoją rzecz usług w Projekcie.

Twoje dane identyfikacyjne

Imię * Pole wymagane! Proszę uzupełnić imię Nazwisko * Pole wymagane! Proszę uzupełnić nazwisko PESEL * Pole wymagane! Proszę uzupełnić pesel

Adres zamieszkania

Ulica * Pole wymagane! Proszę uzupełnić ulicę Numer budynku * Pole wymagane! Proszę uzupełnić numer budynku Numer lokalu * Miejscowość * Pole wymagane! Proszę uzupełnić miejscowość Kod pocztowy * Pole wymagane! Proszę uzupełnić kod pocztowy

Dane kontaktowe

Telefon kontaktowy * Pole wymagane! Proszę uzupełnić numer telefonu

Krok 5

Aby kontynuować potrzeba zaznaczyć wszystkie poniższe zgody:

Twoje dane identyfikacyjne

Potwierdzam, że zapoznałem(-am) się i akceptuję Regulamin Uczestnika Projektu * Potwierdzam, że otrzymałem(-am) Informację o przetwarzaniu moich danych osobowych (PDF 120KB) * Potwierdzam, że otrzymałem(-am) Informację o przetwarzaniu danych osobowych członków Sieci Pomocowej (PDF 120KB) *

* Obowiązkowe

Przesłanie tego Formularza Zgłoszeniowego jest jednoznaczne z wyrażeniem zgody na objęcie mnie świadczeniami zdrowotnymi w ramach Usług Teleopieki dla mieszkańców Wrocławia

Krok 6

Pomóż nam lepiej zrozumieć co dla Ciebie oznacza Teleopieka. Wypełnij nieobowiązkową ankietę.

Czy Twoim zdaniem teleopieka jest potrzebnym wsparciem dla osób starszych, osób samotnych oraz niesamodzielnych?

Tak Nie Trudno powiedzieć

Jak dowiedziałeś(-aś) się o projekcie? Dlaczego chcesz wziąć udział w projekcie?

Czy obawiasz się, że nie poradzisz sobie z Centralką i Opaską?

Tak Nie

Czy korzystałeś(-aś) już wcześniej z Teleopieki?

Tak Nie

Imię i nazwisko osoby wypełniającej formularz * Pole wymagane! Proszę uzupełnić imię i nazwisko

Gratulacje!

Formularz został wysłany

Zakończ